 |
°æÈñ´ëÇб³ ±³À°Çù·Â Áß¾Óº´¿ø Á÷¾÷ȯ°æÀÇÇм¾ÅÍÀå |
¾ÈÀüº¸°Ç°æ¿µ½Ã½ºÅÛ ÀÎÁõ °ü·Ã ISO45001¿¡ ¸í½ÃµÈ ³»¿ë Áß ¿ë¾îÀÇ Á¤ÀÇ¿¡¼ `°¨¾È(consider)`°ú `°í·Á(take into account)`ÀÇ Â÷ÀÌ´Â °¨¾ÈÀº ÁÖÁ¦¿¡ ´ëÇØ »ý°¢À» ÇÒ Çʿ䰡 ÀÖ´Ù´Â ¶æÀÌÁö¸¸ ÀÌ °ÍÀº Á¦¿ÜµÉ ¼ö ÀÖ´Ù´Â °ÍÀ» ¶æÇϰí, ¹Ý¸é °í·Á´Â ÁÖÁ¦¿¡ ´ëÇØ »ý°¢À» ÇÒ Çʿ䰡 ÀÖ´Ù´Â °ÍÀº °°Áö¸¸ À̰ÍÀº Á¦¿ÜÇÒ ¼ö ¾ø´Ù´Â °ÍÀº ¶æÇÑ´Ù°í ÇÑ´Ù.
¡¡
»ç°í ¿¹¹æ¿¡ ÈÞ¸Õ¿¡·¯ º¯¼öµµ À§Ç輺Æò°¡ Ç׸ñÀ¸·Î °¨¾ÈÀÌ ¾Æ´Ñ °í·ÁÀÇ Á¶°ÇÀ¸·Î ³Ö¾î¾ß ÇÔÀ» ÇÊÀÚµµ °Á¶ÇÏ°í ½Í´Ù. ¶ÇÇÑ À§Çè¿äÀÎ ½Äº°¿¡ ´ëÇØµµ Á¶Á÷ÀÇ À§Çè ½Äº° ÇÁ·Î¼¼½º¿¡ °í·ÁÇÒ Ç׸ñ Áß ÀÎÀû¿äÀÎÀÇ °æ¿ì´Â Àΰ£ÀÇ ´É·Â, ÇÑ°è ¹× ±âŸ Ư¼º°ú °ü·ÃµÇ°í Á¤º¸´Â Àΰ£ÀÌ ¾ÈÀüÇÏ°í ÆíÇÏ°Ô »ç¿ëÇÒ ¼ö ÀÖµµ·Ï µµ±¸, ±â°è, ½Ã½ºÅÛ, Ȱµ¿ ±×¸®°í ȯ°æ¿¡ Àû¿ëµÇ¾î¾ß ÇÑ´Ù°í ¸í½ÃÇϰí ÀÖ´Ù. ¾Æ¿ï·¯ ¾ÈÀüº¸°Ç ¸ñÇ¥´Þ¼º±âȹ ±ÔÁ¤¿¡ °áÁ¤ÇØ¾ß ÇÒ Ç׸ñÀ¸·Î `´©°¡ Ã¥ÀÓÀ» Áú °ÍÀÎÁö(who will be responsible)`µµ ºÐ¸íÈ÷ ±ÔÁ¤Çϰí ÀÖ´Ù.
¡¡
»ç°Ç(incident)°ú »ç°í(accident)ÀÇ Â÷ÀÌ´Â ¼Õ»óÀ̳ª Áúº´À» ÃÊ·¡ÇÒ ¼ö ÀÖ´Â ÀÏÅÍ ÀÛ¾÷À¸·Î ÀÎÇØ ¹ß»ýÇÏ´Â °ÍÀº »ç°ÇÀ̸ç, Á÷Á¢ÀûÀÎ ½ÅüºÎÀ§ ¼Õ»óÀ̳ª »ç¸Á, Á÷¾÷º´, ÀÛ¾÷°ü·ÃÁúȯ µîÀ» ÃÊ·¡Çϸé ÀÌ´Â »ç°í°¡ µÈ´Ù. ¹Ý´ë·Î ¼Õ»óÀ̳ª Áúº´ÀÇ ¹®Á¦°¡ ¹ß»ýÇÏÁö ¾ÊÁö¸¸ ±×·² °¡´É¼ºÀÌ ÀÖ´Â »ç°ÇÀ» `¾ÆÂ÷»ç°í(near miss)`, `µ¹¹ß»óȲ(near-hit)`, `À§±âÀϹß(close call)` µîÀ¸·Î Ç¥ÇöÇÏ°í »ç°Ç ¹ß»ý°ú °ü·ÃÇØ Çϳª ÀÌ»óÀÇ ºÎÀûÇÕ(nonconformities)ÀÌ ÀÖÀ» ¼ö ÀÖÁö¸¸, ºÎÀûÇÕ »óȲÀÌ ¾ø´Â °÷¿¡¼µµ »ç°ÇÀÌ ¹ß»ýÇÒ ¼ö ÀÖ´Â °ÍÀÌ´Ù.
¡¡
ºÎÀûÇÕ »óȲÀÇ ³»Æ÷µÈ Àǹ̴ `ºÒ¾ÈÀüÇÑ »óÅÂ` ȤÀº `ºÒ¾ÈÀüÇÑ Çൿ` Á¶°Ç µîÀ» Æ÷ÇÔÇϰí ÀÖ´Ù. ÀÏÅÍ ÇöÀå¿¡¼ ¾ÈÀüº¸°Ç°ü¸® °ü·Ã `ºÒ¾ÈÀüÇÑ »óÅÂ`ÀÇ ÁÖ¿ä º¯¼ö´Â ÀÛ¾÷À» ¼öÇàÇÏ·Á°í ÇÒ ¶§ÀÇ ¸ðµç ¿ÜÀûÁ¶°Ç¿¡ ÀáÀçÀû À§Ç輺À» °¡Áö°í ÀÖ´Â »óŸ¦ ¶æÇϸç, ±Ù¹«È¯°æÀÇ ºÎÀûÇÕÇÑ ÀÛ¾÷ȯ°æÁ¶°Ç, ±â°è¤ýÀåÄ¡¤ý¼³ºñÀÇ °áÇÔ, ºÎÀûÀýÇÑ ÀÛ¾÷¹æ¹ý¤ýÀÚ¼¼, ÀÛ¾÷¿ë±¸, º¸È£±¸, ¹æÈ£¼³ºñ µîÀÇ °áÇÔ¿ä¼Ò µî¿¡ ÀÇÇØ ÀçÇØ¹ß»ýÀÇ ¿ì·Á°¡ ÀÖ´Â »óŸ¦ ¶æÇÑ´Ù.
¡¡
`ºÒ¾ÈÀüÇÑ Çൿ`ÀÇ ÁÖ¿ä º¯¼ö´Â ¸ð¸¥´Ù(Áö½Ä ºÎÁ·), ÇÒ ¼ö ¾ø´Ù(±â´É ¹Ì¼÷), ÇÏÁö ¾Ê´Â´Ù(ŵµ ºÒ·®, ÀÇ½Ä °á¿©), Àΰ£ÀÇ ½Ç¼ö(ÈÞ¸Õ¿¡·¯) µîÀÌ ºÒ¾ÈÀüÇÑ ÇൿÀÇ Á÷Á¢ÀûÀÎ ¿øÀÎÀÌ µÉ ¼öµµ ÀÖ´Ù. ¿©±â¿¡ ´õÇϸé ÈÞ¸Õ¿¡·¯´Â Àΰ£À̱⿡ ¹üÇÒ ¼ö ÀÖ´Â ±ô¹Ú ½Ç¼ö·Î¼ Àΰ£ÀÌ ¹üÇÏ´Â ´Ü¼ø½Ç¼ö(slip), Âø°¢(lapse), °ú¿À(mistake), À§¹Ý(violation), ÇÇ·Î(fatigue) µîÀÇ Á÷°£Á¢ ¿øÀÎÀ¸·Î ¹ß»ýÇÏ´Â ÇüÅÂÀ̸ç ÀÛ¾÷¸Þ´º¾ó ±ÔÁ¤°ú Çã¿ë¹üÀ§¸¦ ¹þ¾î³ ÀÏ·ÃÀÇ Çൿ(ºñÇൿ)À¸·Î ±ÔÁ¤Çϱ⵵ ÇÑ´Ù. LewinÀº Àΰ£Çൿ¹æÁ¤½ÄÀ» ÅëÇØ Àΰ£ÀÇ Çൿ(B)Àº ÀÎÀû¿äÀÎ(P)°ú ¿ÜÀû ȯ°æ¿äÀÎ(E)ÀÇ ÇÔ¼ö °ü°è[B=f(PxE)]·Î Á¤ÀÇÇß´Ù.
¡¡
Áï ÀÛ¾÷ÀÚ ¾÷¹«¼öÇàÀÇ ¾ÈÀü¼öÁØÀÌ Á÷¹«ÀÇ ¿ä±¸ ¼öÁغ¸´Ù ¶³¾îÁöÁö ¾Êµµ·Ï ÀÎÀû¿äÀΰú ȯ°æ¿äÀÎÀ» Á¦¾îÇÔÀ¸·Î½á ºÒ¾ÈÀü ÇൿÀÇ ¹æÁö°¡ °¡´ÉÇÑ °ÍÀ̸ç, Àΰ£ ÇൿÀÇ À§ÇèÀ» ¹æÁöÇϱâ À§Çؼ´Â Àΰ£ÀÇ Çൿº¯¼ö¸¦ ¹Ù·ÎÀâ´Â °Í¸¸ÀÌ ¾Æ´Ï¶ó ±Ù¹«È¯°æÀÇ À¯ÇؤýÀ§Çè¿äÀεµ ¹Ù·ÎÀâ¾Æ¾ß ÇÑ´Ù´Â °ÍÀÌ´Ù.
¡¡
¿¡·¯ °°Àº »óȲ(Error likely situations) ¶Ç´Â ¿¡·¯ ÀüÁ¶Áõ»ó(¡ÈÄ, Error precursors)ÀÇ ¿øÀÎ(4) ºÐ·ù¿¡¼ ¸ÕÀú `¾÷¹« ¿ä±¸` Ãø¸é¿¡¼ ÁÖ¿ä º¯¼ö´Â ¾÷¹« °úºÎÇÏ, ½Ã°£¾Ð¹Ú, ¹Ýº¹ µ¿ÀÛ°ú ÀÛ¾÷, ´ÙÁß¾÷¹«¼öÇà µîÀ̸ç, `°³ÀÎÀû ¼öÇà´É·Â`ÀÇ ºÎÇÏ º¯¼ö´Â ¾÷¹«¹Ì¼÷, Áö½ÄºÎÁ·, ½Å¼³¾÷¹« ÅõÀÔ, ÇÇ·Î¿Í Áúȯ µî, `ÀÏÅÍȯ°æ` º¯¼ö´Â ¾÷¹«ÁýÁß ºÒ°¡, »ê¸¸, °øÁ¤ º¯°æ, ¾÷¹« È¥¶õ, º¯°æ»çÇ× ¹Ì¼÷Áö µî, ¸¶Áö¸·À¸·Î `Àΰ£ º»¼º` Ãø¸é¿¡¼ º¯¼ö´Â ½ºÆ®·¹½º ºÎÇÏ, °íÁ¤ ½À°ü, °¡Á¤(Ê£ïÒ), °úÀ׽ŷÚ, À§Ç輺 ¹ÌÀÎÁö, Æí°ß µî¿¡ ÀÇÇØ Á¿ìµÈ´Ù°í ÇÑ´Ù. °á±¹ ÈÞ¸Õ¿¡·¯ º¯¼ö´Â ÀÏÅÍ ¾÷¹«¼öÇà ¿ä±¸Á¶°Ç, °³ÀÎ ¾÷¹« ¼öÇà´É·Â, ÀÏÅÍ ±Ù¹«È¯°æ Á¶°Ç ±×¸®°í °³ÀÎÀÇ ÇൿÀ̳ª Çö»ó µî¿¡ µû¶ó¼ Á¿ìµÉ ¼öµµ ÀÖ´Â °ÍÀÌ´Ù.
¡¡
À§Ç輺Æò°¡ÀÇ 2´Ü°è À¯ÇؤýÀ§Çè¿äÀÎ ÆÄ¾Ç ´Ü°è¿¡¼ ÈÞ¸Õ¿¡·¯ ¹ß»ý °ü·Ã Á¡°Ë¸ñ·Ï¿¡ ÀÇÇÑ ºÐ·ù¿¡¼ ½ÅüÀû ºÎ´ã À§Ç躯¼ö, ½É¸®Àû ºÎ´ã º¯¼ö, ºÒÃæºÐÇÑ Á¤º¸ ¹× Ãë±ÞºÎÁÖÀÇ º¯¼ö ±×¸®°í ÀÛ¾÷ȯ°æ º¯¼ö µî¿¡ ´ëÇÑ ¿ä¼ÒµéÀÇ Á¡°Ë°ú ¾Æ¿ï·¯ ÀÛ¾÷»óÅ ¹× Ȱµ¿º° ºÐ·ù¿¡¼ ½É¸®Àû ¿äÀÎ, ÀÛ¾÷Àå¼Ò ¹× ÀÎÀû¿äÀÎÀÇ »óÈ£ÀÛ¿ë, ÀÛ¾÷Á¶Á÷ µîÀÇ ¸é¹ÐÇÑ Á¡°ËÇ¥¿Í Á¶»ç°úÁ¤À» °ÅÃļ ÈÞ¸Õ¿¡·¯ ¹ß»ý °¡´É¼º(È®·ü)¿¡ ´ëÇÑ »óȲÀ» ÃßÁ¤ÇÏ°í ±×¿¡ µû¸¥ Æò°¡¿Í °³¼±´ëÃ¥ÀÇ °ËÅä¤ý¼ö¸³µµ º´ÇàÇϸé ÁÁÀ» °Í °°´Ù.
¡¡
ºÒ¾ÈÀüÇÑ ÇൿÀÇ ÁÖ¿ä ÀáÀç¿äÀÎ(ÛÎý)À¸·Î ù°, ÀÎÀû¿äÀο¡´Â ½É¸®Àû ¿äÀÎÀ¸·Î °ÆÁ¤°Å¸®, ¼ÒÁúÀû °áÇÔ, ÀǽÄÀÇ ¿ìȸ, ¹«ÀÇ½Ä Çൿ, Âø°¢, Áö¸§±æ ¹ÝÀÀ, ¾ïÃø ÆÇ´Ü, ¸Á°¢ µîÀÌ º¯¼ö·Î ÀÛ¿ëÇϸç, »ý¸®Àû ¿äÀÎÀ¸·Î ÀÛ¾÷ ÇÇ·Î, ¿µ¾ç°ú ¿¡³ÊÁö ´ë»ç, Àû¼º°ú ÀûÀÀ µîÀÌ °ü¿©ÇÑ´Ù. µÑ°, ¿ÜÀû(ȯ°æÀû) ¿äÀÎÀ¸·Î Àΰ£°ü°è º¯¼ö·Î °¡Á¤ ³» ºÒÈ, µ¿·á¤ý»óÇÏ ºÒÅë, ÀÛ¾÷ ¼öÇà Áö½Ä¤ý±â´É¤ý³ë·Â¤ýÇù·Â µîÀÇ °ü°èÇü¼º º¯¼ö°¡ Å©¸ç, ¹°Àû(¼³ºñÀû) ¿äÀÎÀ¸·Î ±â°è¤ý¼³ºñÀÇ À§Ç輺°ú Ãë±Þ»ó ¹®Á¦, À¯Áö°ü¸® ¹®Á¦ µî, ÀÛ¾÷Àû ¿äÀÎÀ¸·Î ÀÛ¾÷ ¹æ¹ý¤ýÀÚ¼¼, ÀÛ¾÷¼Óµµ¤ý°µµ, ¿¾ÇÇÑ ÀÛ¾÷ȯ°æ, Çù¼Ò ÀÛ¾÷°ø°£, Á¤¸®Á¤µ· ºÒ·®, ¼ÒÀ½¤ýºÐÁø ¹ß»ý, À¯Çع°Áú ³ëÃâ µîÀÌ °ü¿©ÇÏ¸ç ³¡À¸·Î °ü¸®Àû ¿äÀÎÀ¸·Î ±³À°ÈÆ·ÃÀÇ ºÎÁ·, °¨µ¶Áöµµ ºÒÃæºÐ, ÀûÁ¤¹èÄ¡ ºÎÀûÀý µîÀÇ º¯¼ö°¡ °ü¿©ÇØ ÀÏÅÍ ÈÞ¸Õ¿¡·¯ ¹ß»ý °¡´É¼ºÀº ³ô¾Æ Áú ¼öµµ ÀÖ´Â °ÍÀÌ´Ù. ±Ù·ÎÀÚ °üÁ¡ÀÇ ÈÞ¸Õ¿¡·¯ À§Ç輺Æò°¡ÀÇ µµÀü°ú ½ÃÇàÀº ÀÏÅÍ ±Ù¹«È¯°æÀÇ »ç°í¿¹¹æ, »ê¾÷ÆòÈ Á¤ÂøÀÇ Áö¸§±æÀÌ¸ç »ý»ê¼º Çâ»ó°ú ±â¾÷ À̹ÌÁö º¯È¿¡µµ ±× ±â¿©µµ°¡ Ŭ °ÍÀÌ´Ù.